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(Obligatorio)
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Direcci贸n
Ciudad
Estado / Provincia / Regi贸n
Afghanist谩n
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Ant谩rtida
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiy谩n
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Bar茅in
Belice
Benin
Bermuda
Bhut谩n
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
B茅gica
Cabo Verde
Camboya
Camer煤n
Canada
Chad
Chequia
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo, Rep煤blica Democr谩tica del
Corea, Rep煤blica Popular Democr谩tica de
Corea, Rep煤blica de
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos 脕rabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
Espa帽a
Estados Unidos
Estonia
Esuatini
Etiop铆a
Federaci贸n Rusa
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gab贸n
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
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Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Hait铆
Honduras
Hong Kong
Hungr铆a
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Ir谩n
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caim谩n
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salom贸n
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas V铆rgenes Brit谩nicas
Islas V铆rgenes de los Estados Unidos
Islas 脜land
Israel
Italia
Jamaica
Jap贸n
Jersey
Jord谩n
Kazajist谩n
Kenia
Kirguist谩n
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
L铆bano
Macau
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
M茅xico
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
N铆ger
Om谩n
Paises Bajos
Pakist谩n
Palau
Palestina, Estado de
Panam谩
Pap煤a Nueva Guinea
Paraguay
Per煤
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
Rep煤blica Centroafricana
Rep煤blica Democr谩tica Popular de Laos
Rep煤blica Dominicana
Rep煤blica 脕rabe de Siria
Reuni贸n
Ruanda
Ruman铆a
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolom茅
San Crist贸bal y Nieves
San Marino
San Mart铆n
San Pedro y Miquel贸n
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensi贸n y Trist谩n de Acu帽a
Santa Luc铆a
Santa Sede
Santo Tom茅 y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sud谩frica
Sud谩n
Sud谩n del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (Rep煤blica Unida de)
Tayikist谩n
Territorio Brit谩nico del Oc茅ano 脥ndico
Tierras Australes y Ant谩rticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenist谩n
Turqu铆a
Tuvalu
T煤nez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekist谩n
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
Pa铆s
Email
(Obligatorio)
Tel茅fono
(Obligatorio)
驴Eres miembro de Comunidad de Fe?
(Obligatorio)
Si
No
Hace cuanto tiempo es miembro(a)
(Obligatorio)
Contacto de Emergencia
Nombre
(Obligatorio)
Nombre
Apellidos
Tel茅fono
(Obligatorio)
Informaci贸n de Salud
Por favor, indique los que aplican:
(Obligatorio)
Diabetes
Asma
Desmayos
Presi贸n Alta
Dolor de Cabeza
Problemas del Corazon
Ninguna de las Anteriores
驴Tiene alguna condici贸n que requiera medicamento regularmente?
(Obligatorio)
Si
No
驴Cu谩l es la condici贸n? Indique nombre del medicamento, dosis y con que frecuencia lo toma
(Obligatorio)
Indique si tiene alergia a alg煤n alimento y/o si hay necesidad de dieta especial
(Obligatorio)
Si
No
Por favor, indique detalle de sus alergias a alg煤n alimento
(Obligatorio)
Indique si tiene alergia a alg煤n medicamento
(Obligatorio)
Si
No
Por favor, indique nombre del medicamento y su reacci贸n.
(Obligatorio)
Mencione si tiene alguna restricci贸n de movilizaci贸n
(Obligatorio)
Si
No
Indique si usa alg煤n m贸vil de capacidades especiales (Bast贸n, Silla de Ruedas, etc.)
(Obligatorio)
En lo que a usted cocierne, 驴Est谩 en buena salud f铆sica y mental?
(Obligatorio)
Autorizaci贸n para participar en el Retiro
(Obligatorio)
Si
No
Este historial medico esta correcto de acuerdo a mis posibilidades. El participante antes mencionado declara que es apto para participar en todas las actividades requeridas, excepto las restricciones mencionadas. As铆 mismo, absuelvo, indemnizo y estoy de acuerdo de no hacer responsables a la Iglesia Comunidad De Fe Ministries, sus agentes, trabajadores y oficiales, chaperones, l铆deres, organizadores y patrocinadores, y a la persona que transporte al participante a estas actividades de ida y de regreso. Comunidad De Fe Ministries o cualquier persona antes mencionada no ser谩 responsable de ninguna manera financieramente por alg煤n accidente ocurrido directa o indirectamente como resultado de esta actividad. No hay ning煤n seguro que se ofrezca por Comunidad De Fe Ministries.Yo, el/la que firma, he le铆do esta declaraci贸n y entiendo todos sus t茅rminos y lo ejecuto voluntariamente con pleno conocimiento y de su significado.
Los pagos no son reembolsables ni transferibles.
LIABILITY RELEASE FORM (Release Of All Claims)
In consideration for being accepted by
(Obligatorio)
Organization
for participating in
(Obligatorio)
(trip or activity), I do hereby release, forever discharge and agree to hold harmless
(Obligatorio)
and the directors thereof from any and all liability, claims or demands for personal injury, sickness or death, as well as property damage and expenses, of any nature whatsoever which may be incurred by the undersigned and the participant that occur while said person is participating in the above-described trip or activity including recreation and work activities. The undersigned further hereby agrees to hold harmless and indemnify said church, its directors, employees and agents for any liability sustained by said acts of said participant, including expenses incurred attendant thereto.
Signed this
(Obligatorio)
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The undersigned further consents to the administration of first-aid and/or doctor鈥檚 care, or any other form of medical treatment necessitated by illness or injury that may require the same. In the event of the necessity of such care or treatment as heretofore described, the undersigned agrees to hold harmless and indemnify said church, its directors, employees and agents form any acts of malfeasance, and/or failure to act on the part of those chosen to administer medical care on behalf of the participant.
Print Child鈥檚/Guest Name
Name
Last Name
Participant
(Obligatorio)
Name
Last Name
Self or Parent鈥檚/Legal Guardian鈥檚 Signature
Participant鈥檚 Insurance Company
(Obligatorio)
Policy Number:
Home Telephone:
(Obligatorio)
Work Telephone:
(Obligatorio)
Director
(Obligatorio)
Registro y Pago
Los pagos no son reembolsables ni transferibles
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