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DONACIONES
EVIDENCE RETREAT
MIDDLE SCHOOL ENCOUNTER
SEP 23 – 10 AM – 9880 NW 77 AVE
Participant Information:
Full Name
(Obligatorio)
Name
Last Name
Gender
(Obligatorio)
Male
Female
Date of Birth
(Obligatorio)
Month
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Year
2024
2023
2022
2021
2020
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2018
2017
2016
2015
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1963
1962
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1959
1958
1957
1956
1955
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1950
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1948
1947
1946
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1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Age
Full Address
(Obligatorio)
Address
City
State / Province
ZIP Code
Afghanistán
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Antártida
Arabia Saudita
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyán
Bahamas
Bangladesh
Barbados
Baréin
Belice
Benin
Bermuda
Bhután
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Bégica
Cabo Verde
Camboya
Camerún
Canada
Chad
Chequia
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo, República Democrática del
Corea, República Popular Democrática de
Corea, República de
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Esuatini
Etiopía
Federación Rusa
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordán
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macau
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
República Árabe de Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
Country
Email
(Obligatorio)
Phone Number
(Obligatorio)
Which Community of Faith campus do you belong to?
(Obligatorio)
Select Please
CDF North Campus
CDF South Campus
CDF Central
Parent/Guardian Information:
Nombre
(Obligatorio)
Nombre
Apellidos
Teléfono
(Obligatorio)
Información de Salud
Por favor, indique los que aplican:
(Obligatorio)
Diabetes
Asma
Desmayos
Presión Alta
Dolor de Cabeza
Problemas del Corazon
Ninguna de las Anteriores
¿Tiene alguna condición que requiera medicamento regularmente?
(Obligatorio)
Si
No
¿Cuál es la condición? Indique nombre del medicamento, dosis y con que frecuencia lo toma
(Obligatorio)
Indique si tiene alergia a algún alimento y/o si hay necesidad de dieta especial
(Obligatorio)
Si
No
Por favor, indique detalle de sus alergias a algún alimento
(Obligatorio)
Indique si tiene alergia a algún medicamento
(Obligatorio)
Si
No
Por favor, indique nombre del medicamento y su reacción.
(Obligatorio)
Mencione si tiene alguna restricción de movilización
(Obligatorio)
Si
No
Indique si usa algún móvil de capacidades especiales (Bastón, Silla de Ruedas, etc.)
(Obligatorio)
En lo que a usted cocierne, ¿Está en buena salud física y mental?
(Obligatorio)
Si
No
Autorización para participar en el Retiro
(Obligatorio)
Si
No
Este historial medico esta correcto de acuerdo a mis posibilidades. El participante antes mencionado declara que es apto para participar en todas las actividades requeridas, excepto las restricciones mencionadas. Así mismo, absuelvo, indemnizo y estoy de acuerdo de no hacer responsables a la Iglesia Comunidad De Fe Ministries, sus agentes, trabajadores y oficiales, chaperones, líderes, organizadores y patrocinadores, y a la persona que transporte al participante a estas actividades de ida y de regreso. Comunidad De Fe Ministries o cualquier persona antes mencionada no será responsable de ninguna manera financieramente por algún accidente ocurrido directa o indirectamente como resultado de esta actividad. No hay ningún seguro que se ofrezca por Comunidad De Fe Ministries.Yo, el/la que firma, he leído esta declaración y entiendo todos sus términos y lo ejecuto voluntariamente con pleno conocimiento y de su significado.
Los pagos no son reembolsables ni transferibles.
LIABILITY RELEASE FORM (Release Of All Claims)
In consideration for being accepted by
(Obligatorio)
Organization
for participating in
(Obligatorio)
(trip or activity), I do hereby release, forever discharge and agree to hold harmless
(Obligatorio)
and the directors thereof from any and all liability, claims or demands for personal injury, sickness or death, as well as property damage and expenses, of any nature whatsoever which may be incurred by the undersigned and the participant that occur while said person is participating in the above-described trip or activity including recreation and work activities. The undersigned further hereby agrees to hold harmless and indemnify said church, its directors, employees and agents for any liability sustained by said acts of said participant, including expenses incurred attendant thereto.
Signed this
(Obligatorio)
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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Año
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
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2012
2011
2010
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2008
2007
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1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
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1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
The undersigned further consents to the administration of first-aid and/or doctor’s care, or any other form of medical treatment necessitated by illness or injury that may require the same. In the event of the necessity of such care or treatment as heretofore described, the undersigned agrees to hold harmless and indemnify said church, its directors, employees and agents form any acts of malfeasance, and/or failure to act on the part of those chosen to administer medical care on behalf of the participant.
Print Child’s/Guest Name
Name
Last Name
Participant
(Obligatorio)
Name
Last Name
Self or Parent’s/Legal Guardian’s Signature
Participant’s Insurance Company
(Obligatorio)
Policy Number:
Home Telephone:
(Obligatorio)
Work Telephone:
(Obligatorio)
Director
(Obligatorio)
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Payment Method
(Obligatorio)
Credit Card / Debit Card
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(Obligatorio)
Yout Retreat Registration
(Obligatorio)
Precio:
Total
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(Obligatorio)
Nombre del titular
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